Диагностика синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ сна методом кардиореспираторного мониторинга
Центр нарушений сна 83 КБ Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ, Москва
Лаборатория сна Центральной клинической больницы
Медицинского центра УДП РФ, Москва
Аннотация
В работе представлены основные виды нарушений дыхания во время сна, связанные с обструкцией верхних дыхательных путей. Метод кардиореспираторного мониторинга диагностики нарушений дыхания во время сна рассматривается как адекватная альтернатива полисомнографии ( полисомнографическое исследование ) в оценке нарушений дыхания во время сна и, в частности, синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ сна. Даются практические советы по проведению кардиореспираторного мониторинга, анализу полученных данных.
В работе представлены основные виды нарушений дыхания во время сна, связанные с обструкцией верхних дыхательных путей. Метод кардиореспираторного мониторинга диагностики нарушений дыхания во время сна рассматривается как адекватная альтернатива полисомнографии ( полисомнографическое исследование ) в оценке нарушений дыхания во время сна и, в частности, синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ сна. Даются практические советы по проведению кардиореспираторного мониторинга, анализу полученных данных.
Феномен синдрома апноэ сна упоминался на протяжении тысячелетий, начиная с работ Гиппократа, заканчивая красочным описанием «жирного парня» Джо, Чарльзом Диккенсом, в «Посмертных записках Пиквикского клуба». Однако первое детальное описание синдрома обструктивного апноэ сна в медицинской литературе появилось только в 1965г, когда при проведении дневной и ночной записи ЭЭГ и дыхания у больных с синдромом Пиквика были отмечены эпизоды обструктивного апноэ во время сна.
В последующем, выделение синдрома обструктивного апноэ сна в самостоятельную единицу происходило именно из этого, хорошо известного в настоящее время, синдрома - синдрома Пиквика .
Какие же критерии позволяют говорить о наличии патологических эпизодов обструктивного апноэ сна и синдроме апноэ во сне?
Апноэ во время сна определяют как прекращение движения воздушного потока через носовую и ротовую полости в течение 10 и более секунд . Физиологические апноэ, которые могут возникать и у здоровых людей, обычно не превышают этой величины и, в основном, наблюдаются в периоды засыпания и/или пробуждения, а также, в REM фазу сна. Несмотря на то, что продолжительность эпизода синдрома апноэ в 10с была выбрана достаточно условно, в настоящее время нет никаких убедительных данных, которые бы позволили пересмотреть эту величину.
В зависимости от механизма возникновения различают два вида синдрома апноэ: обструктивное и центральное. Описываемое ранее, т.н. смешанное апноэ, в последнее время теряет свою значимость, т.к. в основе данного вида дыхательного нарушения лежит обструкция верхних дыхательных путей. Поэтому, данный вид классифицируется как апноэ обструктивного генеза. В настоящее время является установленным фактом, что около 90% всех эпизодов синдрома апноэ во время сна связаны с обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП).
В последнее время в клиническую практику, также широко, вошло понятие гипопноэ, которое впервые было описано Block et al. как эпизоды поверхностного дыхания, сопровождаемые десатурацией . Однако однозначности в интерпретации данного термина на протяжении многих лет не существовало. Международная классификация нарушений сна (ICSD) в издании 1990г. классифицировала гипопноэ как уменьшение дыхательного потока на 50%, ассоциированное с уменьшением сатурации без уточнения ее процентного снижения.
Несколько другое определение гипопноэ используется в хорошо известном мультицентровом исследовании SHHS (Sleep Heart Health Study) инициированном в 1995г. Гипопноэ – уменьшение воздушного потока или торакоабдоминальных движений на 30% по сравнению с базальным уровнем на протяжении 10с, сопровождающееся снижением насыщения гемоглобина крови кислородом (десатурацией) на 4%.
В последнее время, для более точного учета эпизодов дыхательных нарушений во время сна, в англоязычной литературе, используют «respiratory effort-related arousal» или RERA, что можно перевести как «ЭЭГ-активация в результате респираторного усилия» (ЭРУ). Таким образом, под ЭРУ подразумевают эпизод дыхательного нарушения, сопровождаемый ЭЭГ-активацией или микропробуждением головного мозга, чаще всего, являющийся результатом повышенного сопротивления верхних дыхательных путей. При этом изменения на каналах регистрирующих дыхание (ороназальный воздушный поток, торакоабдоминальные движения), не должны подпадать под критерии апноэ или гипопноэ. «Золотым стандартом» определения ЭРУ является измерение внутригрудного давления с помощью специального баллончика размещаемого в пищеводе. Критерием эпизода ЭРУ служит прогрессивное снижение внутригрудного давления, сменяющееся внезапным его изменением к менее отрицательным значениям и возникновением ЭЭГ-активации. Продолжительность эпизода ЭРУ должна быть такая же, как и в случае апноэ и гипопноэ, т.е. 10с и более. В клинической практике эпизод ЭРУ определяется во время полного полисомнографического исследования, т.е. при наличии ЭЭГ. Значительно проще это осуществить, если для оценки ороназального воздушного потока используется не термодатчик, а канюля, позволяющая оценивать давление воздушного потока. В этом случае, даже при проведении кардиореспираторного мониторинга можно с высокой степенью достоверности определять такие эпизоды.
Критерии оценки ЭЭГ-активации неоднозначны. В настоящее время наиболее часто используют рекомендации, разработанные Американской ассоциацией нарушений сна (ASDA) еще в 1992г . Описание ЭЭГ-активаций не входит в задачи данной публикации.
Каким же образом происходит оценка дыхательных нарушений во время сна в настоящее время?
В рекомендациях Американской Академии медицины сна предлагается не различать эпизоды обструктивного апноэ и гипопноэ в рутинной клинической практике, т.к. в основе их лежат одни и те же патофизиологические механизмы. Таким образом, для определения эпизода обструктивного апноэ / гипопноэ необходимо наличие следующих критериев:
1. Очевидное уменьшение (>50%), от исходного уровня, амплитуды сигнала, используемого для оценки дыхания во время сна. Под исходным уровнем, подразумевается средняя амплитуда стабильных дыхательных движений, и стабильная оксигенация, в течение 2-х минут, предшествующих началу интерпретируемого эпизода (для лиц, имеющих стабильное дыхание во время сна) или средняя амплитуда трех, максимальных по амплитуде, дыхательных движений, в течение 2-х минут, предшествующих началу интерпретируемого эпизода (для лиц, не имеющих стабильное дыхание во время сна).
2. Очевидное уменьшение амплитуды сигнала используемого для оценки дыхания во время сна, не подпадающее под критерии, описанные в 1-ом пункте, но сопровождаемое, либо десатурацией >3%, либо ЭЭГ-активацией (микропробуждением).
3. Эпизод должен быть продолжительностью 10с или более.
Для определения эпизода обструктивного апноэ / гипопноэ необходимо наличие критерия 1 или 2, в сочетании с критерием 3.
Понятие «синдром обструктивного апноэ сна» было введено Guilleminault . Ключевыми компонентами синдрома обструктивного апноэ были отмечены: дневная сонливость и эпизоды обструктивного апноэ сна, выявленные в результате полисомнографии (полисомнографического обследования).
В 1988г. было предложено использовать также «синдром гипопноэ сна», т.к. были описаны случаи, когда во время сна отмечались преимущественно эпизоды гипопноэ, с минимальным количеством или полным отсутствием эпизодов апноэ, но с наличием клинической симптоматики синдрома апноэ. Таким образом, в настоящее время вместо употребляемого ранее «синдром обструктивного апноэ сна» используют «синдром обструктивного апноэ / гипопноэ сна». В этом случае, название синдрома апноэ более точно отражает его патофизиологическую сущность.
В настоящее время стандартом для оценки степени тяжести дыхательных нарушений во время сна является т.н. индекс апноэ / гипопноэ (ИАГ), который предусматривает количественную оценку эпизодов апноэ и гипопноэ за один час сна. О синдроме обструктивного апноэ / гипопноэ сна (СОАГС) говорят в том случае, когда ИАГ > 5.
В соответствии с Международной классификацией нарушений сна проявления синдрома апноэ во сне обструктивного генеза или СОАС (классификационный код 780.53-0) встречаются, по меньшей мере, у 1-2% всей популяции . По данным Висконсинской рабочей группы, результаты работы которой, чаще всего фигурируют в различных докладах и статьях, в возрастной группе от 30 до 60 лет, 4% мужчин и 2% женщин имеют ИАГ > 5 в сочетании с клинической симптоматикой синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ сна. Однако, если за основу синдрома апноэ сна взять только значение ИАГ, то распространенность его значительно увеличится и составит у мужчин 24%, а у женщин 9% . Хотя, очевидно, что распространенность синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ сна очень высока, значительно меньше известно о клинической значимости данного синдрома. В настоящее время интерес к изучению синдрома обструктивного апноэ сна возрастает буквально в геометрической прогрессии, т.к. становится очевидным, что без учета процессов происходящих во время сна, невозможно себе представить полноценную картину развития того или иного хронического патологического процесса, что, в особенности, касается сердечно-сосудистых заболеваний.
В настоящее время диагностические критерии синдрома обструктивного апноэ сна, представленные Американской Академией медицины сна, следующие:
А. Выраженная дневная сонливость, которую нельзя объяснить другими причинами;
В. Два или более из указанных ниже симптомов, которые нельзя объяснить другими причинами:
- удушье или затрудненное дыхание во время сна
- периодически повторяющиеся эпизоды пробуждения
- «неосвежающий» сон
- хроническая усталость
- снижение концентрации внимания;
С. Во время полисомнографии (полисомнографического исследования) выявляется пять или более эпизодов нарушения дыхания обструктивного характера в течение одно часа сна. Эти эпизоды могут включать любую комбинацию эпизодов апноэ, гипопноэ или ЭРУ.
Для постановки диагноза синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ сна необходимо наличие критерия А или В, в сочетании с критерием С.
Несмотря на то, что, в некоторых случаях, диагноз «синдром обструктивного апноэ / гипопноэ сна» можно поставить на основании клинических симптомов, для подтверждения диагноза необходимо провести полисомнографию (полисомнографическое исследование). полисомнография (полисомнографическое исследование) предусматривает объективную оценку не только структуры сна, но и точное количественное и качественное определение дыхательных нарушений во время сна. Целью проведения полисомнографии (полисомнографического исследования) у больных СОАГС является не только подтверждение диагноза, но и определение дальнейшей терапевтической тактики.
Если клиническая симптоматика синдрома обструктивного апноэ очевидна, то для подтверждения диагноза достаточно провести кардиореспираторный мониторинг, который должен включать как минимум четыре параметра: ороназальный дыхательный поток, торакоабдоминальные дыхательные усилия, SpO2 и ЭКГ или ЧСС. Для проведения кардиореспираторного мониторинга используются специальные диагностические системы.
Современные системы для кардиореспираторного мониторинга представляют собой очень компактные устройства, примерно, размером с ладонь. Поэтому использовать их во время сна очень удобно и не обременительно для пациента. Исследование можно легко осуществить в амбулаторных условиях. Стоимость такого исследования, по сравнению со стоимостью полного полисомнографии (полисомнографического исследования), существенно меньше. После проведения ночного исследования данные считываются на компьютер, где и происходит их обработка с помощью специализированных программ. Алгоритмы, используемые в этих программах, достаточно точно определяют эпизоды десатураций, дыхательные нарушения, классифицируя их соответствующим образом, эпизоды храпа. Однако ни один из них не позволяет проводить анализ данных в автоматическом режиме. После программной обработки данных необходим их тщательный анализ в «ручном» режиме.
Анализ дыхательных нарушений во время сна включает в себя выделение эпизодов апноэ и гипопноэ, оценку их длительности, определение вида апноэ – обструктивное или центральное, определение базального уровня сатурации (SpO2), продолжительности и глубины десатураций, надира сатурации (минимальное значение сатурации), определения значения ИАГ. Также проводят оценку количества эпизодов храпа. Анализ дыхательных нарушений проводят с учетом положения тела больного во время сна.
Оценка ороназального дыхательного потока, до последнего времени, осуществлялась, преимущественно, с помощью термодатчиков. В основе их работы лежит измерение разницы температуры вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Однако, как показала практика, далеко не все эпизоды дыхательных нарушений могут быть идентифицированы посредством такого принципа измерения. Наиболее точным, в настоящее время, считается оценка ороназального воздушного потока с помощью специальных канюль. Принцип их работы построен на измерении давления воздушного потока. Оценка дыхательных нарушений во время сна с помощью канюль при кардиореспираторном мониторинге достаточно точно отражает индекс дыхательных нарушений, который сопоставим со значениями ИАГ, получаемого в результате полисомнографии (полисомнографического исследования). Использование же канюль при полисомнографии (полисомнографическом исследовании) позволяет с высокой степенью достоверности оценивать эпизоды дыхательных нарушений обструктивного характера, в особенности, это касается ЭРУ. Недостатком кардиореспираторного мониторинга является то обстоятельство, что в случае, если у пациента с клинической симптоматикой синдрома обструктивного апноэ сна ИАГ оказывается < 5, т.е. соответствует норме, рекомендуется проведение повторного мониторинга, но уже полисомнографии (полисомнографического исследования).
Для определения степени тяжести синдрома апноэ сна необходимо оценить значение ИАГ. Согласно рекомендациям специальной комиссии Американской Академии медицины сна синдром обструктивного апноэ / гипопноэ сна подразделяют на три степени тяжести, в зависимости от значения ИАГ. ИАГ < 5 составляет норму; 5 ≤ ИАГ ≤ 15 – легкая степень, 15 < ИАГ ≤ 30 – средняя, ИАГ > 30 – тяжелая степень.
Заключение по результатам кардиореспираторного мониторинга может быть представлено, например, следующим образом:
Синдром обструктивного апноэ / гипопноэ сна тяжелой степени. ИАГ - 54,2/час. Зарегистрировано 246 обструктивных апноэ, 197 гипопноэ, 7 центральных апноэ.
Средний уровень сатурации (SpO2) – 92,4%. Индекс десатураций – 48,7. Надир сатурации – 64%.
Максимальная продолжительность обструктивного апноэ – 68с. Максимальная продолжительность гипопноэ – 84с. Общая продолжительность времени храпа - 150,4 мин. Кол-во эпизодов храпа - 544. Нарушения дыхания наблюдались как в положении на спине (ИАГ – 67,2/час), так и на боку (ИАГ – 47,1).
Таким образом, диагностика синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна методом кардиореспираторного мониторинга является адекватной как, с точки зрения качества оценки дыхательных нарушений во время сна, так и, с точки зрения экономической целесообразности. Будем надеется, что данный метод получит широкое распространение не только в специализированных центрах нарушений сна (лабораториях сна, сомнологических центрах), но и во многих клинических подразделениях – кардиологических, пульмонологических, неврологических, что, не в последнюю очередь, связано со значительной распространенностью синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ сна, а также его существенной медико-социальной значимостью.
Список литературы
Gastaut H., Tassinari C.A., Duron B. Etude polygraphique des manifestations épisodiques (hypniques et respiratoires) diurnes et nocturnes du syndrome de Pickwick // Rev Neurol. 1965. V. 112. P.568-579.
Gastaut H., Tassinari C.A, Duron B. Polygraphic study of the episodic diurnal and nocturnal (hypnic and respiratory) manifestations of the Pickwick syndrome // Brain Res. 1966. V.1. P.167-86
Burwell C., Robin E., Whaley R., Bickelmann A. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation - a pickwickian syndrome // Am J Med. 1956. V.21. P.811-818.
Guilleminault C., Van Den Hoed J., Mitler M.M. In: Sleep apnea syndrome, ed by Guilleminault C., Dement W.C., Alain R. Liss., New York, 1978, P. 1.
Block A.J., Boysen P.G., Wynne J.W., Hunt L.A. Sleep apnea, hypopnea, and oxygen desaturation in normal subjects // N Engl J Med. 1979. V. 300. P.513-517.
Белов А.М. Анализ процесса сна при полисомнографии. М.: Изд-во ТГТПС, 2000. 81с.
Loube DI, Gay PC, Strohl KP, Pack AI, White DP, Collop NA. Indications for positive airway pressure treatment of adult obstructive sleep apnea patients. Chest 1999:115:863-66.
Bonnet M, et al. EEG arousals: scoring rules and examples: a preliminary report from the Sleep Disorders Atlas Task Force of the American Sleep Disorders Association // SLEEP. 1992. V. 15. P.173-184.
Sleep–Related Breathing Disorders in Adults: Recommendations for Syndrome Definition and Measurement Techniques in Clinical Research // SLEEP. 1999. V. 22. P.667-689.
Guilleminault C, Tilkian A, Dement W.C. The sleep apnea syndromes // Annu Rev Med. 1976. V.27. P.465-484.
International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Diagnostic Classification Steering Committee, Thorpy MJ, Chairman. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association, 1990
Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993 Apr 29;328(17):1230-5.
Калинкин А.Л. Полисомнографическое исследование // Функциональная диагностика. 2004. № 2. С. 61-65.
Компания Сомномед
117312, Москва, ул. Губкина, д. 14, офис №77.
Тел.: (495)748-2005
ПРОЕЗД:
М.Ленинский проспект, трамваи №14, 39 до остановки "Улица Губкина";
М.Академическая, пешком по ул. Дмитрия Ульянова до пересечения с ул. Вавилова, повернуть направо, пройти один квартал и повернуть направо на ул. Губкина.
М.Ленинский проспект, трамваи №14, 39 до остановки "Улица Губкина";
М.Академическая, пешком по ул. Дмитрия Ульянова до пересечения с ул. Вавилова, повернуть направо, пройти один квартал и повернуть направо на ул. Губкина.