Хирургические методы лечения храпа и синдрома апное сна

"Кремлевская медицина. Клинический вестник 5" дополнительный номер 1998г.
 

А. С. Лопатин, Г. З. Пискунов, А. Л. Калинкин, А. М. Смушко, Т. П. Шелудченко

Храп является не только социальной проблемой, но и несет потенциальный риск для здоровья в плане развития синдрома обструктивного апное сна ( ночное апное). Аномалии строения полости носа и носоглотки часто выявляются у больных с обструктивным апное сна, являясь одной из причин коллапса верхних дыхательных путей. Правильная оценка степени тяжести синдрома апное сна ( сонное апное ) и возможностей его хирургического лечения обычно невозможна без тщательного обследования, которое должно включать полисомнографию, эндоскопию верхних дыхательных путей, риноманометрию и компьютерную томографию околоносовых пазух. Хирургическое лечение обструктивного апное сна ( лечение ночного апное ) и лечение храпа должно начинаться с устранения всех аномалий строения, вызывающих сопротивление воздушной струе в полости носа и носоглотке. В отдельных случаях параллельно должны выполняться операции в глотке: либо типичная увулопалатофарингопластика, либо менее инвазивные современные методы хирургических вмешательств на мягком небе, например с применением микродебридера.

Научные исследования поведения дыхания во время сна фактически начались только в 70-е годы нашего столетия с появлением техники, необходимой для длительного ЭЭГ-мониторинга и пульсооксиметрии [9]. Поэтому лишь в последние три десятилетия клиническая медицина начала подходить к правильному пониманию сущности и причин храпа и синдрома обструктивного апное ( сонное апное ).

Известно, что каждый пятый человек после 30 лет постоянно храпит во сне. Хорошо известно и то, что выраженность храпа увеличивается с возрастом. Так, в 30-35-летнем возрасте храпят 20% мужчин и 5% женщин, а в возрасте 60 лет - 60% и 40% соответственно [17]. По данным зарубежных исследований, распространенность храпа и ночного апное сна ( синдрома апное сна ) довольно велика и составляет 5-7% в популяции старше 30 лет, причем приблизительно треть таких больных имеет средней тяжести или тяжелую степень заболевания [8, 19]. От проблем, связанных с храпом и обструктивным апное ( синдромом апное ), в США ежегодно погибают 38 000 человек, а суммарный ущерб, наносимый государству различными проявлениями этого синдрома, в 1994 году составлял 150 млрд долларов. Таким образом, данное заболевание весьма распространено, и, без сомнения, каждый врач сталкивался с этими больными.

Не останавливаясь в деталях на патогенезе, клинических проявлениях и последствиях храпа и синдрома обструктивного апное сна ( ночное апное ), отметим лишь те моменты, которые непосредственно касаются механизма обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) и роли нарушенного носового дыхания. Проходимость ВДП зависит от величины их внутреннего диаметра, тонуса глоточных мышц и величины отрицательного давления в трахее и бронхах во время вдоха. Область, в которой наступает нарушение проходимости ВДП во время сна, обычно находится на уровне мягкого неба и корня языка, то есть в нижней части носоглотки и ротоглотке. В этой области ригидность стенок дыхательных путей, а следовательно, и ширина их просвета определяется не наличием костных и хрящевых опорных структур, а только тонусом мускулатуры. Снижение мышечного тонуса, наступающее во время глубоких стадий сна, вкупе с отрицательным давлением, создающимся в трахее и бронхах в результате движений дыхательной мускулатуры грудной клетки, вызывают спадение стенок глотки в упомянутой выше области. В результате этого дыхательные движения грудной клетки становятся неэффективными и не приводят к вентиляции легких [1].

С позиций оториноларинголога важной представляется роль затрудненного носового дыхания в патогенезе храпа и обструктивного апное сна ( синдрома апное ). Еще в 60-е годы, до того как был описан синдром апное сна ( сонное апное ), появился ряд публикаций, связывавших обструкцию полости носа и носоглотки с развитием гиповентиляции легких, легочной гипертензии и легочного сердца [15,16]. По данным P.Illum, 50% больных, страдающих от храпа, жалуются и на затрудненное носовое дыхание, в то время как в общей популяции этот показатель составляет лишь 14%. С другой стороны, 2/3 пациентов с искривлением перегородки носа храпят во сне в отличие от 1/4 лиц в ринологически здоровой популяции [11].

Роль затрудненного носового дыхания в патогенезе храпа и ночного апное ( синдром обструктивное апное ) можно представить следующим образом. Препятствия на пути прохождения воздушной струи уменьшают размер поперечного сечения полости носа и носоглотки, увеличивая носовое сопротивление. В этом случае деятельность дыхательной мускулатуры создает избыточное отрицательное давление в просвете глотки. Кроме того, аномалии строения внутриносовых структур делают направление воздушной струи еще более турбулентным, чем в норме. Все это приводит сначала к вибрации мягкого неба ( храп ), а затем и коллапсу стенок глотки. Не следует забывать и о том, что затруднение носового дыхания часто вынуждает спящего перейти на дыхание через рот, а это, в свою очередь, ведет к снижению тонуса дилататоров глотки - m.genioglossus и m.geniohyoideus, что также способствует спадению просвета глотки.

Целый ряд патологических состояний, с которыми приходится сталкиваться оториноларингологам, могут приводить к обструкции ВДП во время сна. К ним относятся искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, хронический полипозный синусит (в частности, хоанальные полипы), гипертрофия небных, трубных, глоточной и язычной миндалин, врожденная узость просвета глотки, кисты носоглотки, гиперплазия тканей мягкого неба, пороки развития костей лицевого скелета (ретрогнатия, микрогнатия), отложение жировой ткани в подслизистом слое глотки при ожирении, макроглоссия (в частности, при акромегалии), отечный ларингит, паралич голосовых складок, папилломатоз гортани, доброкачественные и злокачественные новообразования.

При обследовании больных с храпом и обструктивным апное ( синдром апное ) помимо обычного осмотра ЛОР-органов мы применяем эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей, полисомнографию, риноманометрию и компьютерную томографию полости носа и околоносовых пазух.

Ниже приводятся типичные изменения, которые могут быть выявлены при обычном осмотре глотки у страдающих храпом:

• Гиперплазированные мягкие ткани глотки и полости рта (увеличенный отечный маленький язычок, широкие задние небные дужки, складки избыточной слизистой оболочки на боковых и задней стенках глотки).
  
• Низко расположенный свободный край мягкого неба, который удается увидеть только при сильном надавливании на корень языка или в состоянии фонации, когда мягкое небо натягивается и приподнимается.
  
• Массивный язык.
  
• Дряблый, вибрирующий надгортанник и утолщенные черпалонадгортанные складки.
  
• Гипертрофированные язычная и небные миндалины.
  
• Отложения жировой ткани в подслизистом слое или гипертрофия мышц боковых стенок глотки.

Следует сразу заметить, что ни одно из перечисленных состояний не является патогномоничным для храпа и синдрома обструктивного апное сна ( ночное апное ). Изменения, отмеченные в пунктах 1, 2, 4 и 6, представляют собой в большей степени не причину, а последствие длительного многолетнего храпа.

Эндоскопическое исследование полости носа, глотки и гортани является одним из основных методов диагностики причин, приводящих к развитию синдрома обструктивного апное ( синдрома апное сна ), и уточнения конкретных уровней обструкции ВДП. Это исследование мы обычно выполняем после однократного смазывания полости носа 5% раствором кокаина и распыления в глотке 10% раствора лидокаина. Гибкий эндоскоп после трех стандартных пассажей по нижнему, среднему и верхнему носовому ходу проводится в носоглотку и далее в вестибулярный отдел гортани. При этом следует обращать внимание на наличие деформаций заднего отдела перегородки носа либо других аномалий строения внутриносовых структур, размеры глоточной, трубных, небных и язычной миндалин, выраженность развития лимфоидной и жировой ткани в подслизистом слое, толщину мягкого неба, форму надгортанника. Это позволяет получить представление о форме поперечного сечения глотки на различных ее уровнях, о ее переднезаднем и боковом размерах. Однако не следует забывать, что данные анатомические соотношения характерны для состояния бодрствования, а во время сна они могут в значительной степени изменяться.

Для того чтобы имитировать коллапс дыхательных путей во сне, используют пробу Mueller, которая заключается в следующем. Во время эндоскопического исследования пациента просят сделать форсированный вдох с закрытыми носом и ртом. Пробу повторяют несколько раз в вертикальном и горизонтальном положении пациента. При этом дистальный конец эндоскопа располагается на двух уровнях: в носоглотке и ниже его свободного края мягкого неба. В сложных диагностических ситуациях эндоскопическое исследование можно повторить под внутривенным наркозом, чтобы в условиях медикаментозного сна уточнить конкретные уровни коллапса и обструкции ВДП.

При проведении полисомнографии в условиях ЛОР-отделения мы используем аппарат "PolyMesam" фирмы MAP (Германия). Данная система позволяет производить запись и так называемый "bit by bit" анализ следующих параметров:

• насыщения гемоглобина кислородом
  
• назофарингеального потока
  
• торакоабдоминальных движений
  
• ЭКГ
  
• положения больного во сне и интенсивности храпа

По результатам полисомнографии проводится расчет следующих параметров: индекса апное - гипопноэ, индекса десатурации, надира (максимального снижения) десатурации, общего количества эпизодов апное - гипопноэ, средней и максимальной их продолжительности, индекса мобильности (количество изменений положения тела). Анализ полученных данных дает возможность дифференцировать обструктивный и центральный генез апное.

Активная передняя риноманометрия дает возможность объективно оценить сопротивление, которое испытывает воздушная струя, проходя через полость носа. Сущность метода заключается в количественном измерении градиента давления и воздушного потока, которые создаются в условиях физиологического носового дыхания за счет активных движений дыхательной мускулатуры. Показатели носового сопротивления вычисляются для каждой половины полости носа на основании этих измерений и выражаются дробью, в числителе которой находится стандартизованный показатель градиента давления (150 Pa), a в знаменателе - показатель воздушного потока. Результаты риноманометрии выдаются прибором в виде графика в системе координат, причем форма полученной кривой и определяет степень нарушения носового дыхания. Риноманометрия проводится нами при помощи риноманометра РС200 фирмы "Atmos" (Германия).

Компьютерная томография (КТ) позволяет диагностировать заболевания околоносовых пазух, приводящие к нарушению носового дыхания, и выявить аномалии строения внутриносовых структур, например средней носовой раковины. Мы обычно проводим это исследование в коронарной проекции на аппарате "Toshiba Express - SX". Срезы располагаются так, чтобы охватить все расстояние от передней стенки лобной до задней стенки клиновидной пазухи и носоглотки. Исследование проводится при уровне окна 210-250 HU, ширине окна 1800-2250 HU, толщиной среза и шириной диафрагмы 5 мм. Компьютерная томография (КТ) зачастую способствует выявлению латентной патологии, которая, не проявляя себя клинически, может быть одной из причин, приводящей к повышению сопротивления полости носа воздушной струе.

При наличии сопутствующей сердечно-сосудистой или другой патологии пациентам выполнялись исследования функции внешнего дыхания, мониторирование артериального давления, холтеровское миниторирование и эхокардиография. Комплексное обследование больных, страдающих храпом и ночным апное ( обструктивное апное ), позволяет правильно спланировать лечебную тактику, установить показания к хирургическо му лечению и определить конкретный объем операции.

Принято считать, что история хирургических вмешательств по поводу храпа началась в 1952 году, когда японский хирург T.Ikematzu впервые произвел резекцию гиперплазированных тканей мягкого неба (язычка и задних небных дужек) у 23-летней девушки, чья предстоящая свадьба расстроилась из-за ее громкого храпа. В 1981 году S.Fujita описал методику новой операции - увулопалато фарингопластики (УПФП). Этот метод был разработан автором в качестве альтернативы трахеостомии у больных сонным апное ( синдром апное сна ). Первые обнадеживающие результаты вызвали большой ажиотаж и послужили толчком для дальнейшего совершенствования методики, причем первоначально эти операции производили с минимальным предоперацион ным обследованием больных. После внимательного изучения непосредственных результатов выяснилось, что УПФП эффективна далеко не во всех случаях обструктивного апное сна ( ночного апное ), и требуется тщательный отбор кандидатов для этого вмешательства.

Критерием успешного результата операции является снижение индекса апное по данным полисомнографии хотя бы на 50% от исходного через 6 недель после операции. Суммарная оценка этих результатов у 314 пациентов, оперированных в нескольких центрах США, продемонстрировала снижение индекса апное на 36-85% (в среднем 49%). Более продолжительное наблюдение за пациентами, перенесшими УПФП, показало, что эффект, полученный в ближайшие сроки после операции, далеко не всегда является стойким [10, 13]. Это способствовало относительному падению интереса к УПФП, переходу многих хирургов к менее травматичным лазерным или радиохирургическим вмешательствам на мягком небе и более широкому распространению СРАР терапии ( СИПАП терапии ).

Мы считаем, что хирургическое лечение синдрома обструктивного апное ( лечение апное сна ) и храпа лишь в редких случаях должно ограничиваться одной УПФП. Вмешательство на мягком небе в действительности необходимо многим больным, но лечение обязательно должно начинаться с устранения препятствий на пути воздушной струи в полости носа и носоглотке. В контексте патофизиологии и лечения апное ( лечение синдрома обструктивного апное сна ) такие хирургические вмешательства могут рассматриваться как этиологическое лечение, направленное на устранение одной из непосредственных причин, вызвавших развитие заболевания. Кроме того, учитывая увеличение вероятности развития синдрома апное ( сонное апное ) с возрастом, своевременную коррекцию внутриносовых структур, даже не вызывающих серьезных расстройств на момент обследования, можно считать действенной мерой в профилактике данного заболевания.

В последнее десятилетие разрабатывались новые, менее инвазивные методы вмешательств на мягком небе, которые выполняются, в частности, при помощи лазеров [12], криохирургии [3], радиохирургии [4] и др. Эти операции, значительно менее травматичные, чем УПФП, могут производиться под местной анестезией. Суть их заключается в нанесении билатеральных сквозных разрезов на мягком небе по обеим сторонам от язычка. Понятно, что подобные вмешательства могут быть эффективными только у тех больных синдромом обструктивного апное ( ночного апное ), у которых преграда на уровне мягкого неба является исключительным уровнем обструкции. Лазерная и криохирургия мягкого неба в основном предназначались для лечения храпа, и до сих пор не существует научно обоснованного подтверждения эффективности данных методов при лечении обструктивного апное ( лечение апное сна ).

В течение последних 5 лет в нашем отделении наряду со стандартной техникой УПФП применяются и минимально-инвазивные методики вмешательства на мягком небе и в носоглотке. Для того чтобы избежать повреждения здоровой слизистой оболочки при удалении гиперплазированных тканей мягкого неба, мы используем микродебридер. Этим инструментом мы сначала удаляем маленький язычок, а затем, сделав ножницами канал от основания язычка к заднему краю мягкого неба, вводим в него фрезу микродебридера и производим подслизистое удаление тканей мягкого неба, уменьшая толщину последнего по принципу липосакции. Для более эффективного удаления гиперплазированных подслизистых тканей их следует предварительно инфильтрировать раствором анестетика. Чтобы избежать повреждения слизистой оболочки задней поверхности мягкого неба и объективно оценить увеличение переднезаднего размера носоглотки, достигаемое в результате операции, манипуляцию выполняем под контролем ригидного эндоскопа, введенного через одну из половин полости носа в носоглотку.

Осложнения УПФП, анестезия и послеоперационное ведение. Ведение наркоза и наблюдение оперированных по поводу лечения синдрома апное сна ( лечение обструктивное апное ) в раннем послеоперационном периоде требуют высокой квалификации анестезиолога и грамотности медицинского персонала. Это связано с тем, что независимо от характера выполняемого вмешательства существует повышенный риск общего обезболивания и самой операции в данной группе пациентов. Факторы риска заключаются в следующем:

• Применение снотворных и наркотических средств для премедикации и после операции может приводить к обструкции ВДП. Этому же может способствовать и отек тканей глотки в послеоперационном периоде, наличие тампонов в полости носа.
  
• Больные синдромом обструктивного апное сна ( сонное апное ) обычно имеют короткую толстую шею, большой язык, короткую нижнюю челюсть, узкий просвет глотки и патологическую складчатость ее слизистой оболочки. Все эти факторы существенно затрудняют интубацию.
  
• Сопутствующая патология сердечно-легочной системы (артериальная гипертензия ( артериальная гипертония ), нарушения ритма сердца, легочное сердце и др.) также увеличивает риск проведения анестезиологического пособия.

D. N. Fairbanks, суммировав сведения литературы о смертельные исходах при операциях по поводу лечения ночного апное ( лечение обструктивное апное ) (к тому времени было опубликовано 16 таких случаев), сделал вывод, что у подавляющего большинства этих больных причиной смерти стала асфиксия [6]. Причинами асфиксии могут стать применение наркотиков, невозможность интубации при введении в наркоз, послеоперационный отек тканей глотки и кровотечение (гематома) в раннем послеоперационном периоде.

Основные меры по профилактике асфиксии у больных обструктивным апное сна ( синдром ночного апное ) в пред- и послеоперационном периоде сводятся к следующему:

• Необходимо избегать назначения снотворных, седативных и любых угнетающих дыхательный центр препаратов при подготовке больного к операции.
  
• Максимально ограничить введение наркотиков, в частности фентанила, действие которого продолжается в течение нескольких часов. По возможности рекомендуется использовать только миорелаксанты и анальгетики короткого действия.
  
• Анестезиолог и хирург должны быть готовы к техническим сложностям при интубации и введении больного в наркоз. При невозможности интубации обычным путем могут потребоваться слепая интубация через нос, введение интубационной трубки на эндоскопе, в крайних случаях - трахеостомия или коникотомия. Другой разумной альтернативой может стать интубация под местной анестезией до введения миорелаксантов [5].
  
• Не следует спешить с экстубацией у такого рода больных. Она может быть выполнена только при полном восстановлении самостоятельного дыхания и рефлексов. При тяжелой степени синдрома апное сна ( синдром обструктивное апное ) лучше экстубировать больного на следующие сутки после операции.
  
• Если в раннем послеоперационном периоде в результате отека развиваются длительные эпизоды апное, требуется трахеостомия или повторная интубация. Если эпизоды апное возникают только во сне, можно начать СРАР терапию (СИПАП терапию) уже в первую ночь после операции, однако не в тех случаях, когда выполнялась тонзиллэктомия. В последнем случае возможно развитие эмфиземы тканей шеи и средостения.
  
• Первостепенное значение имеет тщательное наблюдение за больными ночным апное ( синдром апное сна ) в течение первых суток после операции. Такое наблюдение лучше проводить в отделении послеоперационной реанимации или в палате интенсивной терапии, где есть возможность мониторирования дыхательной функции и насыщения крови кислородом. Если таких условий нет, следует организовать индивидуальный пост для наблюдения за пациентом хотя бы во время первой ночи после операции.
  
• Важнейшее значение имеет наблюдение за колебаниями артериального давления. Как указывалось ранее, больные сонным апное ( синдром обструктивного апное сна ) имеют тенденцию к артериальной гипертензии ( артериальной гипертонии ) (часто латентной), которая может манифестироваться резким подъемом артериального давления после операции. Адекватная гипотензивная терапия является профилактикой кровотечения в послеоперационном периоде.
  
• Нужно осторожно относиться к проведению кислородотерапии. У больных с тяжелыми формами синдрома обструктивного апное ( синдром апное ) и склонностью к гиперкапнии оксигенация крови и соответствующее снижение концентрации углекислого газа может привести к утрате стимулирующего действия последнего на дыхательный центр.

Храп и синдром обструктивного апное сна ( ночное апное ) являются сложными многофакторными проблемами, находящимися на стыке нескольких медицинских специальностей: оториноларингологии, пульмонологии, кардиологии, неврологии, эндокринологии и др. Пациенты, страдающие храпом и синдромом апное ( обструктивное апное сна ), в зависимости от преобладающей симптоматики обращаются к врачам различных специальностей, соответственно и объем лечения, предложенный одному и тому же пациенту, может варьировать от направления к психотерапевту до обширного хирургического вмешательства. Хирургическое лечение синдрома обструктивного апное сна ( лечение ночного апное ) и лечение храпа остается уделом оториноларингологии, однако каждый оториноларинголог, занимающийся этим вопросом, должен быть максимально осведомлен в вопросах диагностики и выбора оптимального метода лечения синдрома апное сна ( лечение обструктивного апное сна ).

• фон Гунниус П. // Пульмонология. - 1993. - №1. - С.65-68.
  
• Лопатин А.С. // Росссийская ринология. - 1998. - №1. - С.28-32.
  
• Николаева И.В. Ронхопатия (клиника, диагности ка, лечение): Автореф. ... дис. канд. мед. наук. - М., 1997.
  
• Bertoletti F., Tassi G., Salada L., Lattuada N. // XVI Congress of the European Rhinologic Society, XV ISIAN, VIII Congress of the International Rhinologic Society. Abstract Book, - Ghent, Belgium, 1996. - P.94.
  
• Craddok M. K., Lees D. E. // Snoring and obstmctive sleep apnea / Ed: D. Fairbanks, S. Fujita. - New York: Raven Press, 1994, - P.211-217.
  
• Fairbanks D. N. F. // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1990. - Vol.102. P.239-245.
  
• Fujita S. // Snoring and obstructive sleep apnea / Ed: D. Fairbanks, S. Fujita. - New York: Raven Press, 1994. - P.77-95.
  
• Gislason Т., Almqvist M., Eriksson G., et al. // J. Clin. Epidemiol.- 1988. - Vol. 41.- P. 571-i 576.
  
• Guilleminault С. Tilkian A, Dement W.C. // Ann. Rev. Med. - 1976. - Vol.27. - P.465-484.
  
• Harmon J.D., Morgan W., Chaudhary B. // South Med. J. - .1989. - Vol.82. - P. 161-164.
  
• Illum P. // 15th Eropean Rhinologic Congress, 13th ISIAN. Abstract Book. - Copenhagen, 1994. - Abstract 125.
  
• Kamami Y.-V. // Acta Otorhinolaryngol. Belg. - 1990. - Vol.44. - P.451-455.
  
• Larsson H., Carlsson-Norlander В., Svanborg E. // Acta Otolaryngol. - 1991. - Vol. 111.-P.582-590.
  
• Leiter J. C. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1996. - Vol.153. - P.894-898.
  
• Levy A. M., Tabakin B. S., Hanson J. S., Narkevicz R. M. // N. Engl. J. Med. - 1967. - Vol.277. - P.506-511.
  
• Luke M. J., Mehrizi A., Folger G. M., Rowe R. D. // Pediatrics. - 1966. - Vol.37. - P.762-768.
  
• Lugaresi E., Cirignotta F., Coccagna G., Baruzzi A. // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. - 1982. - Vol.35 (Suppi). - P.421-430.
  
• Schwab R. J., Pack A. I., Gupta K. B., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1996. - Vol.l54. - P.1106-1116.
  
• Young Т., Palta M., Dempsey J. et al. //N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - P.1230-1235.